血液透析、血液灌流的原理适应征及禁忌症
                -----------袁勇
     肾脏的解剖：大小12*6*3CM，结构：每一个肾包括100万个肾单位、肾单位-------1、肾小球（毛细血管从-----血管内皮、基膜层、外层），球囊。2、肾小管，分为近曲小管、髓袢、远曲小管。
     肾脏功能：1、排泄功能      2、调节体液平衡     3、调节电解质平衡   4、调节酸碱平衡    5、分泌生物活性物质。
一、血液透析的概况
     1、血液透析做为常规治疗急性和慢性肾功能衰竭，只是近半个世纪的历史，这种临床技术的出现在医疗卫生事业上具有划时代的意义，它拯救了千百万人的生命。血液透析是各种脏器替代治疗中发展最早、最快，目前最成熟、应用最普片的治疗方法。王质刚认为主要原因：1、人体的各种器官中，目前只有肾脏可以根据其主要生理功能在体外长期替代；
      2、各种原因的急性肾功能和终末期肾病发生率日趋增高，中国的发生率95---100人/1百万，并以10%的速度递增。3、血液透析是目前治疗急慢性肾功能衰竭的可靠方法。4、肾移植治疗的发展促进血液透析的发展。5、血液净化不仅仅局限于肾病。特别是近几年在国外及我国的大型医院开展的连续性血液进化技术，CRRT（连续性肾脏替代治疗）在临床上常见的危重症的急救，如：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫、MODS、乳酸酸中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、急性肿瘤溶解综合征等方面的治疗。
二、 血液透析的原理：定义：溶液通过半透膜于另一种溶液进行溶质交换的过程。
     1）、弥散（布朗运动）于弥散速度、浓度梯度、膜的面积、和溶质的弥散阻力有关。
     2）溶质的超虑-----体液在压力的作用下通过半透摸的运转过程、也叫对流，由透析膜两侧的静水压（血泵、透析器对血流的阻力及病人的静脉压形成的正压）和渗透压（血液的胶体渗透压+晶体渗透压的负压+透析液侧的晶体压之和）。 通过以上两种原理来完成肾脏的替代功能，清除体内的有毒的小分子物质（分子量小于350D）物质（肌肝、尿素氮、尿酸、胍类）等物质。通过与透析液中电解质交换，逐渐纠正患者的电解质紊乱，及酸碱平衡。达到治疗作用。
三、 血液透析的病症：
      常规血液透析是临床应用最多、主要针对以下病症：
      1、慢性肾衰竭、尿毒症（也叫终末期肾病）
      2、急性肾衰竭、 尿毒症
      3、药物逾量、毒物中毒。
      4、严重水潴留（肾病综合征、慢性心功能不全、肝硬化、以及腹水回输等）
      5、电解质紊乱：高血钾、钙、钠以及低血钠、低血钙
      6、肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、格林巴利、牛皮癣。
四、 血液透析的指征：
      1、慢性肾衰竭：
       1）内生肌酐清除率小于10ml/分：血肌酐达到或大于700微mol/l（与血肌酐浓度=[（140--岁数）×体重kg]÷[72×血肌酐(mg/dl)]）、女性需×0.85，血尿素氮大于或达到20mmol/l；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合力〈13mmol/L：高度水肿，或伴有肺水肿；水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血，红细胞压积〈15%，均应该透析治疗。
       2）可逆性慢性肾功能衰竭，透析有帮助于缓解急性期。
       ３）肾移植前准备及移植失败
五、急性肾衰竭、尿毒症：急性肾功能衰竭可由多种病因引起，近些年来由于药物、特别是抗生素所致者增加。急性肾功能衰竭透析指征的基本内容：
　少尿或无尿达２天或２天以上，伴有以下任何一种或多种情况，应该透析：
       1）、血清钾≥６.５mmol/L
       2）、二氧化碳结合力≤13mmol/L
       3）严重体液潴留、脑水肿
       4）肺水肿
       5）血清肌酐≥700 mmol/L
       6）血尿素氮≥20 mmol/L
       7）高血容量综合征表现（体液潴留、以收缩压升高为主的高血压、眼球、睑结膜严重水肿，胸、腹腔积液）
       8）精神异常（尿毒症性精神病：叫骂、狂躁、木呆）
       ９）体液过多导致的心力衰竭
六、 血液透析的禁忌证
随着血液透析的技术的提高，严格的讲没有绝对的禁忌证。
  1、相对禁忌证
        1）、老年高龄患者，不合作的婴幼儿
        2）、由心肌病导致的肺水肿或心衰
        3）、胃肠道严重的活动性出血
        4）、晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭
        5）、严重感染伴休克
        6）、非容量依赖性高血压、收缩压≥200mmHg
2、严格禁忌证
       1）、颅内出血和颅内高压
       2）、升压药不能纠正的严重休克
       3）、严重的心肌病变并伴有难治性心衰
 近年来由于血液净化的方法增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以以无肝素透析，心肌病变的心衰可以用血液滤过，严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多器官功能衰竭可用CRRT。
血液灌流的原理及适应证                      前言
血液灌流是临床上常用的血液净化方法之一，是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中的吸附剂的吸附作用清除外源和内源性毒物、药物以及代谢产物，从而达到血液净化的目的。血液灌流是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其在药物及毒物中毒方面，是临床抢救危重中毒患者行之有效方法。近年来随着吸附剂的不断进步，血液灌流在多方面都得到应用。
血液灌流的临床应用
1、 性药物及毒物中毒：
指征如下：
      1）各种药物血药浓度已达到或超过致死量者；
      2）药物或毒物有继续吸收的可能；
      3）严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压、低体温、尽管积极抢救，
      4） 病情仍继续恶化；
      5）中度以上的脑功能不
      6） 全伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾病；
      7）伴有严重的肝脏、肾功能不
      8） 全导致药物排泄能力下降者；
      9）能够产生代谢障碍和／或延迟效应的毒物中毒（甲醇、乙二醇和百草枯）
下列情况不宜应用血液灌流治疗：
      1）作用迅速的药物如氯化物
      2）药物代谢率超过血液灌流清除率
      3）能被血液透析清楚，且同时产生酸中毒的药物、如水扬酸、非那西丁、咖啡因；
      4）没有严重的毒性药物
 2、尿毒症：吸附剂能吸附肌酐、尿酸、酚、中分子物质（300—5000D）、和其他一些物质，但不能清除尿素氮、水及电解质，因而不单独用于治疗尿毒症，常与血液透析合用。
 3、肝性脑病及爆发性肝功能衰竭：肝性脑病的发病机制未完全阐明，10、 通常认为肝性脑病的出现与血氨增高、假性神经传导递质、芳香氨基酸增高和芳香氨基酸的比例失调等因素有关。经治疗６５％的３度肝性脑病患者的意识均能恢复，目前主要认为是血液灌流清除了某些导致肝昏迷的药物。
 4、感染性疾病：特别是革兰染色阴性杆菌的败血症。
 5、肿瘤化疗中的应用。
 6、精神分裂症、铝过多、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症，甲状腺危象等。
总之、血液净化技术日渐成熟，已经涉及多系统、多领域疾病的治疗，效果也得到广大临床工作者的认同。血液净化已成为一门多学科的边缘学科。而我院的血液净化刚刚起步，学习的时间短暂，许多技术虽然在理论上掌握，并没有实际操作。但我相信在张总正确领导下，在各位同仁的支持下，在我们还是有信心把透析室发展起来。谢谢！